[出处]《伤寒论》

　　[组成]：大黄四两，酒洗(12g)，厚朴八两，去皮，炙(24g)，枳实五枚(12g)，芒硝三合(6g)。

　　[用法]：上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

　　[功用]：峻下热结。

　　[主治]：

　　1、阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按之，按之则鞭，日晡潮热，神昏谵语，手足汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。

　　2、热结旁流。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚鞭有块，口第三者干燥，脉滑数。

　　3、里热实证之热厥、痉病或发狂。

　　[方解]：

　　本方为寒下的常用代表方剂。在《伤寒论》中主治阳明腑实证，系由伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结，阻寒肠道，腑气不通所致。故见大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则鞭，舌苔黄燥起刺，脉沉实等症。前人将其归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”，即自觉胸脘有闷塞压重感；“满”是指脘腹胀满，按之有抵抗，“燥”，是指肠中燥屎，干结而不下；“实”，即腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减，以及谵语、潮热，脉实有力等。至于“热结旁流”一证，乃腑热炽盛，积滞内结不出，迫肠中津液从旁而下所致。热厥、痉病、发狂是邪热积滞，闭阻于内，或阳气受遏，不达四肢；或伤津劫液，筋脉失养；或热扰神明，心神浮越，致诸证丛生。其证虽异，病机则同，均当急下邪热积滞，以救阴液。即“釜底抽薪，急下存阴”之法。方中用大黄苦寒泻热，祛瘀通便，荡涤肠胃邪热积滞，消除致病之因为君药。然大黄苦寒，长于泻于攻积，而软坚之力欠佳，故以芒硝咸寒泻热，软坚润燥通便为臣药。两者相须为用，则峻下热结之力增强。积滞内阻，致使腑气不行，故用厚朴苦温下气，除满消胀，枳实苦辛破结，导滞消痞，两药行气导滞，消痞除满，助大黄、芒硝推荡积滞，攻下热结。四药相合，既有大黄、芒硝泻下通便，以治燥实，又有厚朴、枳实行气散结，以治痞满。泻下行气并重，共奏峻下热结之功。六腑以通为用，胃气以下降为顺，本方峻下热结，承顺胃气下行，故方名“大承气”。正如《温病条辩》所说：“承气者，承胃气也……曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。”

　　热结旁流，下利清水，治以大承气汤，是因为“旁流”是现象，“热结”是本质，故用寒下以通之，即《类经》所谓“火热内蓄，或大寒内凝，积聚留滞，泻利不止，寒滞者以热下之，热滞者以寒下之，此通因通用之法也。”

　　热厥，治以大承气汤，是因厥是现象，里实热是本质。在四肢厥逆的同时，必有大便不通，腹痛拒按，口舌干燥，脉滑实等实热症状，故用寒下剂治之。这种以寒下剂治疗厥寒证的方法，亦称之为“寒因寒用”。

　　在煎服方法上，先煮枳、朴，后下大黄，芒硝溶服，是因硝、黄煎煮过久，会减缓泻下作用。正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》所说：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓”。

　　[运用]：

　　1、本方为急下存阴之剂。以数日不大便，脘腹胀满，苔黄厚而干，或焦黑燥裂，脉沉数有力为证治要点。凡气虚阴亏，燥结不甚者，以及年老、体弱、孕妇等，均应慎用。

　　2、若兼气虚者，宜加入参以补气，以防泻下气脱；兼阴津不足者，宜加玄参、生地等以滋阴润燥。

　　3、急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎，以及某些热性疾病过程中出现高热、谵语，神昏，惊厥，发狂而见大便不通，苔黄脉实者，均可用本方加减治之。

　　[附方]：

　　1、小承气汤(《伤寒论》)大黄四两，酒洗(12g)，厚朴二两，去皮，炙(6g)，枳实三枚，大者，炙(9g)上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。功用：轻下热结。主治：阳明腑实证。大便不通，谵语潮热，脘腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者，亦可用之。

　　2、调胃承气汤(《伤寒论》)大黄四两，去皮，清酒洗(12g)，甘草二两，炙(6g)，芒硝半升(10g)上三味，唆咀，以水三升，煮二物至一升，去滓，纳芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。功用：缓下热结。主治：阳明腑实证。大便不通，恶热口渴，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠积热引起的发斑，口齿咽痛等症。

　　3、复方大承气汤(《中西医结合治疗急腹症》)厚朴、炒莱菔子各15-30g，枳壳、大黄后下、赤芍各15g，芒硝冲服9-15g，桃仁9g，水煎服。最好用胃管注入，经2-3小时后，可再用本方灌肠，以加强攻下之力，有助于肠梗阻的解除。功用：通里攻下，行气活血。主治：单纯性肠梗阻，属阳明腑实而气胀较明显者。

　　以上四方均用大黄以荡涤胃肠积热。大承气汤硝、黄并用，且加枳、朴，而厚朴用量倍于大黄，泻下与行气并重，其功峻下，主治痞、满、燥、实俱备的阳明腑实证；小承气汤不用芒硝，枳朴用量亦轻，厚朴用量为大黄之半，其功轻下，主治痞、满、实之阳明腑实轻证；调胃承气汤不用枳、朴，而大黄、芒硝并用，且以甘草与大黄同煎，其功缓下，主治阳明腑实证，燥、实同见而无痞、满之证；复方大承气汤以大承气汤(枳壳易枳实)为主，通里攻下，配以莱菔子、赤芍、桃仁行气导滞，活血化瘀，既可助方中诸药荡涤积滞，又可防止梗阻导致局部血瘀引起的组织坏死。主治急性肠梗阻而气胀较甚者。